Хризиаз, индуцированный александритовым лазером с модуляцией добротности

Хризиаз — это необычный побочный эффект, возникающий у пациентов, получающих длительное лечение внутривенным или внутримышечным введением золота, в виде характерного серо-голубого окрашивания кожи, подвергшейся воздействию света. Лазерно-индуцированный хризиаз — редко описываемое явление у лиц, получавших системное лечение золотом и впоследствии получавших лечение лазером с модуляцией добротности.

Цель: Описать характеристику больных лазерно-индуцированным хризиазом.

Методы: авторы описывают 60-летнюю женщину, у которой развился хризиаз в местах лечения александритовым лазером с модуляцией добротности. Они также просмотрели медицинскую литературу, выполнив поиск по терминам «хризиаз», «золото» и «индуцированный лазером». Отчеты пациентов и предыдущие обзоры этих субъектов были критически оценены, и представлены характерные особенности.

Результаты: включая пациента авторов, лазер-индуцированный хризиаз был описан у пяти пациентов с артритом европеоидной расы (4 женщины и 1 мужчина); большинство пациентов получали более 8 г системной терапии золотом в течение периода от 3 до 13 лет. Терапия золотом все еще применялась или была прекращена за 26 лет до лазерного лечения. У всех пациентов сразу же появились голубые пятна в месте воздействия лазера с модуляцией добротности. Разрешение дисхромии произошло у 70-летней женщины после двух сеансов лечения длинноимпульсным рубиновым лазером и у пациентки авторов после последовательной серии лазерных сеансов с использованием длинноимпульсного александритового лазера с последующим неабляционным фракционным лазером и абляционным углекислотным лазером.

Заключение. Лазерно-индуцированный хризиаз наблюдался после лечения лазерами с модуляцией добротности у пациентов, получающих или ранее получавших системное лечение золотом. Это может произойти спустя десятилетия после прекращения лечения золотом. Таким образом, перед лечением лазером с модулированной добротностью необходимо выяснить информацию о предшествующем лечении золотом, особенно у пожилых пациентов с артритом. Кроме того, лечение длинноимпульсным лазером следует проводить у пациентов с идиопатическим или индуцированным лазером хризиазом.

Хризиаз представляет собой характерную серо-голубую пигментацию открытых участков кожи, возникающую у лиц, получающих парентеральную терапию золотом. Александритовый лазер с модуляцией добротности 755 нм эффективен для лечения лентиго на лице, поскольку гранулы меланина поглощают большую часть лазерной энергии и другие хромофоры обеспечивают слабое конкурентное поглощение. Авторы описывают женщину, у которой развился хризиаз в местах лечения александритовым лазером с модуляцией добротности, и чья дисхромия была успешно вылечена последовательной серией лазерных сеансов с использованием длинноимпульсного александритового лазера, за которым последовала процедура неабляционного фракционного лазера и абляционного углекислотного лазера.

История болезни

60-летняя женщина европеоидной расы с кожей типа 3 по Фитцпатрику поступила на лечение солнечного лентиго на лице. Ее прошлая медицинская история была значительной для ревматоидного артрита. Однако она не принимала никаких фотосенсибилизирующих препаратов.

Кожный осмотр выявил несколько коричневых пятен на ее скулах. Лечение было начато длинноимпульсным калий-титанил-фосфатным (КТФ) лазером с длиной волны 532 нм при 8 Дж/см2 в течение 20 мс и 10-миллиметровым пятном с охлаждением. Реакция на этот лазер, как и ожидалось, заключалась в потемнении пигментных поражений и легкой эритеме вокруг поражений.

Ближе к концу сеанса лечения некоторые низкоконтрастные более светлые лентиго были обработаны александритовым лазером с модуляцией добротности 755 нм при мощности от 10 до 12 Дж/см2 при 50 наносекундах с пятном размером 2 мм. Во время каждого импульса возникал «теневой» эффект в пятне диаметром около 10 мм. После лечения 10 поражений при осмотре щек пациента были обнаружены голубые пятна размером от 8 до 12 мм, окружающие меньшие лентиго/

Дополнительный анамнез показал, что пациентка несколько лет получала внутримышечно золото (ауротиоглюкоза натрия) для лечения ревматоидного артрита. Однако с момента ее последнего лечения золотом прошло более 26 лет. Корреляция клинической истории пациента и ее последующей лицевой дисхромии после лечения позволила установить диагноз эффекта посинения, вторичного по отношению к хризиазу, индуцированному лазером с модуляцией добротности, у пациентов, ранее или в настоящее время получавших лечение золотом.

Больной был огорчен ее внешним видом. Только синие пятна остались после того, как ее очаги, похожие на кофейную гущу, исчезли. На основании обзора литературы для лечения синих пятен использовался длинноимпульсный александритовый лазер с длиной волны 755 нм и устройством динамического охлаждения; он применялся при 40 Дж/см2 с использованием пятна диаметром 12 мм и длительностью импульса 3 мс. Настройка охлаждения криогенным спреем для мест обработки составляла 50 мс криогена с задержкой 30 мс. Всего было проведено три лечебных сеанса с интервалом в один месяц; произошло примерно 50-% снижение пигмента.

Затем была применена неабляционная фракционная лазерная шлифовка (Fraxel Restore, Solta Medical, Hayward, California) 35 мДж, уровень воздействия 7, с плотностью 250 зон микротермического воздействия (МТЗ)/см2. Эта серия процедур уменьшила количество пигмента еще на 30%. Наконец, был применен сеанс абляционного фракционного лазера на углекислом газе мощностью 30 мДж и плотностью 30 процентов (Fraxel Repair, Solta Medical).

Последующее наблюдение после завершения этих сеансов лечения (которое произошло через 2 года после ее первого сеанса лечения) показало, что синие пятна полностью исчезли. Пациент был доволен. Не только исчезли синие пятна, но и улучшился общий цвет, тон и текстура кожи. Впоследствии золото использовалось в качестве терапевтической альтернативы при лечении нескольких аутоиммунных заболеваний с образованием пузырей, дискоидной и системной красной волчанки и артрита (например, ювенильного, псориатического и ревматоидного). Наиболее частыми побочными эффектами парентеральной хризотерапии являются слизистые (глоссит и стоматит) и кожные (дерматит, сыпь, похожая на красный плоский лишай, и дерматоз, подобный розовому лишаю).

Хризиаз, также известный как ауриаз, хризодермия и аутавроз, представляет собой редкое неблагоприятное кожное последствие, возникающее у пациентов, получающих длительное лечение внутривенным или внутримышечным введением золота. Заболевание было первоначально описано в 1928 г. у молодой женщины, которую лечили внутривенным введением золота по поводу туберкулеза. Впоследствии были выявлены дополнительные пациенты с хризиазом, преимущественно женщины европеоидной расы, которые получали внутривенную хризотерапию по поводу вульгарного псориаза, системной красной волчанки или туберкулеза. Родительские соли золота для лечения ревматоидного артрита были введены в 1927 г. и широко использовались для лечения болезни к 1934 г.; однако только в 1992 г. хризиаз начали выявлять у пациентов с ревматоидным артритом, получавших внутримышечные соли золота.

Хризиаз проявляется в виде фотораспределенной сине-серой пигментации. Он наиболее заметен на лице, часто первоначально появляясь симметрично в периорбитальных областях. При повышенном воздействии солей золота, солнца или того и другого пигментация распространяется по всему лбу до линии роста волос. В конечном итоге обесцвечивание может затронуть все лицо и другие участки, подверженные воздействию света, такие как задняя часть шеи, передняя часть грудной клетки и тыльные поверхности рук. Помимо поражения кожи, хризиаз также поражает слизистые оболочки глаз и рта. Суммарная доза золота прямо коррелирует со степенью и интенсивностью хризодермии. Пигментация кожи обычно начинается после того, как пациент получил общую дозу 20 мг/кг элементарного золота, что эквивалентно 50 мг/кг либо ауротиомалата натрия, либо ауротиоглюкозы натрия. Следовательно, для пациента весом 150 фунтов (70 кг) это будет 3500 мг соли золота. Однако после интенсивного воздействия ультрафиолетового света у женщины, которая получила только 1050 мг золота, развился хризиаз.

Хризиаз, световая и электронная микроскопия. При световой микроскопии очагов поражения у больных хризиазом обнаруживаются агрегаты золота в сосочковом и ретикулярном слоях дермы. Гранулы золота обычно располагаются вокруг кровеносных сосудов внутри макрофагов или эндотелиальных клеток; однако они также могут быть внеклеточными. Золотые частицы демонстрируют оранжево-красное двойное лучепреломление, когда стандартно обработанные срезы парафиновой ткани, окрашенные гематоксилином и эозином, оцениваются с помощью поляризационного микроскопа. Интересно, что оценка клинически нормальной кожи без признаков хризиаза от пациентов, которые получали от 1 до 2 г золота в течение 2-5 лет, также показывает гранулы золота при световой микроскопии.

Электронная микроскопия как подвергавшейся воздействию солнца, так и не подвергавшейся воздействию солнца кожи пациентов с хризиазом показывает ауросомы; это электронно-плотные частицы внутри макрофагов. Однако структура ауросом различается в коже, подвергшейся воздействию солнца, и коже, не подвергавшейся воздействию солнца. Точно так же морфология электронно-плотных отложений золота различается в коже, обработанной рубиновым лазером с модуляцией добротности, по сравнению с необработанной кожей; размер частиц резко уменьшается.

Лазерно-индуцированный хризиаз, история болезни. Индуцированный лазером хризиаз встречается редко; действительно, он не упоминается во всеобъемлющих обзорах осложнений эстетической лазерной дерматологической хирургии. Первоначально он был описан Trotter et al у 59-летнего мужчины с псориазом и ассоциированным артритом, которого лечили, по крайней мере, в течение 13 лет с внутримышечным введением тиомалата натрия-золота. Рубиновый лазер с модуляцией добротности 694 нм использовался для лечения поствоспалительной гиперпигментации на его лбу; в обработанной области немедленно появилась серо-голубая гиперпигментация.

Лазерно-индуцированный хризиаз, эпидемиология. В дополнение к пациенту авторов последующие наблюдения индуцированного лазером хризиаза были отмечены Yun et al, Almoallim et al, и совсем недавно Geist и Phillips 25. Следовательно, это явление было зарегистрировано у пяти человек: четырех женщин (в возрасте от 40 до 70 лет, медиана = 55 лет) и одного мужчины. Все пациенты были кавказцами. Сообщений о спонтанном разрешении голубых пятен нет.

Лазерно-индуцированный хризиаз, обнажение золота. Пациенты с индуцированным лазером хризиазом получали лечение золотом либо для лечения ревматоидного артрита, текущий отчет, либо для лечения псориатического артрита. Кумулятивная доза золота у двух из этих пациентов колебалась от 8 до 11,5 (медиана = 10 г); однако общее количество золота, введенного одной из других женщин, оценивается в диапазоне от 4,3 до 13,0 г. Четырем пациентам внутримышечное введение золота проводилось в течение периода времени от 3 до 13 лет (медиана = 10 лет). Оставшаяся женщина «… получила трехлетний курс пероральной терапии золотом за 20 лет до лазерного вмешательства».

Лазерно-индуцированный хризиаз может возникать не только во время терапии золотом, но и через много лет после прекращения терапии золотом. Один пациент все еще получал золото, когда ему проводилось лазерное лечение. Однако четыре пациента прекратили терапию золотом как минимум на срок от 1 до 26 лет (медиана = 11 лет) до лечения лазером.

Лазерно-индуцированный хризиаз, связанный с лазером и областью. Все пациенты лечились лазером с модуляцией добротности, легированным неодимом: алюмоиттриевым гранатом (Nd:YAG) (1 женщина), александритовым лазером с модуляцией добротности (2 женщины) или рубиновым лазером с модуляцией добротности (2 пациента). Лазерно-индуцированный хризиаз возникал на открытом солнце лице у всех пациентов; тыльные поверхности кистей и бедер также были поражены местами обработки у одной из женщин. У всех пациентов сразу же появилось изменение цвета кожи от синего до серо-голубого в месте лазерной обработки.

Лазерно-индуцированный хризиаз, патогенез: изменение кожного золота. Trotter et al попытались дополнительно охарактеризовать патогенез индуцированного лазером хризиаза. Через шесть месяцев после индуцированного лазером хризиаза исследователи оценили участок защищенной от солнца кожи на левой внутренней стороне руки своего пациента. Обработка рубиновым лазером с модуляцией добротности на длине волны 694 нм снова вызвала немедленное синее обесцвечивание. Однако тестирование с использованием импульсного лазера на красителе с длиной волны 585 нм (при плотности потока энергии 5,7 Дж/см2 для 2 импульсов с диаметром пятна 5 мм и длительностью импульса = 450 микросекунд) не вызвало ни обесцвечивания кожи, ни изменения ультраструктурных характеристик золота в дерме, когда оценивают с помощью электронной микроскопии. Основываясь на своих наблюдениях, Trotter et al предположили, что лазеры с модуляцией добротности изменяют физико-химические свойства дермального золота, что приводит к объективным изменениям при электронной микроскопии, которые могут представлять переход от кристаллического золота к элементарному.

Лазерно-индуцированный хризиаз, лечение. Впоследствии у 70-летней женщины с хризиазом, индуцированным александритовым лазером с модуляцией добротности, исследователи оценили фотозащищенный участок и использовали тест-патч, чтобы позволить тому же лазеру создать гиперпигментированное пятно. Основываясь на опубликованных наблюдениях, в которых либо осветление, либо исчезновение косметического потемнения татуировки, вызванного лазером с модуляцией добротности, происходило, когда тот же лазер с модуляцией добротности использовался для лечения гиперпигментированного участка, новое синее пятно немедленно снова подвергалось импульсному воздействию Q -переключаемого александритового лазера. Действительно, в центре поражения было некоторое просветление; однако вокруг обработанного пятна образовался новый ободок синей гиперпигментации на периферии.

Затем исследователи проверили необработанные участки внутренней части руки пациента с помощью различных лазеров — рубинового лазера с модуляцией добротности (что привело к образованию синих пятен), коаксиального лазера на красителе с импульсной лампой (что привело к появлению синих пятен) и рубинового лазера нормального режима. лазером (что привело к легкой эритеме без потемнения). Основываясь на своих наблюдениях, они обработали полигоны лазерно-индуцированного хризиоза длинноимпульсным рубиновым лазером; достигнуто полное или существенное очищение. Вдохновленные этими результатами, Юн и соавт. обработали лицо женщины в течение двух сеансов, используя длинноимпульсный рубиновый лазер; через два месяца после второй процедуры голубые пятна почти полностью исчезли.

Лазерно-индуцированный хризиаз-аддитивное понимание патогенеза: явление, зависящее от облучения. Yun и соавт., основываясь на своих исследованиях, пришли к выводу, что лазерно-индуцированный хризиаз у пациентов, получавших лечение золотом, в первую очередь зависит от излучения (мощность, подаваемая на единицу площади = Вт/см2), а не от плотности потока энергии (энергия, подаваемая на единицу площади = Дж/см2) зависимое явление. Следовательно, устройства с высоким уровнем излучения, такие как лазеры с модуляцией добротности, склонны вызывать эту дисхромию. Они также предположили, что либо химическое изменение золота, либо механическое изменение частиц ауросомы, происходящее при высокой освещенности лазером, приводит к хризодермии у тех людей, которые ранее лечились золотом. Наконец, Yun et al. рекомендовали использовать для лечения индуцированного лазером хризиаза миллисекундный лазер с длиной волны около 550 и 850 нм (например, длинноимпульсные версии александритового лазера, лазера на красителе и рубине).

Лечение идиопатического хризиаза. После рассмотрения основополагающих вкладов Trotter et al и Yun et al, Wu et al успешно вылечили 66-летнюю женщину европеоидной расы с генерализованным идиопатическим хризиазом. Пациентка получила 33,8 г внутримышечно ауротиоглюкозы натрия в течение 12 лет для лечения ревматоидного артрита. Через 13 лет после ее последнего лечения золотом (и через 23 года после начала ее хризиаза) они использовали импульсный лазер на красителе с длиной волны 595 нм (пытаясь вылечить ее лицевые телеангиэктазии) с размером пятна 7 мм, длительностью импульса 3 мс и лучевой экспозицией, начиная с 8,5 Дж/см2 с последующим увеличением до 10 Дж/см2. Всего было проведено девять процедур на все лицо с интервалом от 4 до 8 недель; клиническое улучшение ее хризодермии наблюдалось через 13 месяцев после первой обработки. Исследователи также были удивлены, наблюдая осветление тестовых пятен на ее левом плече через 16 месяцев после лечения лазером 755 нм (размер пятна 10 мм, длительность импульса 3 мс, лучевая экспозиция в диапазоне 25-50 Дж/см2 и настройки охлаждения распылением криогена при 50 мс криогена с задержкой 30 мс) на участках, которые не показали улучшения через шесть месяцев после лечения.

Лечение лазерно-индуцированного хризиаза у нашего пациента. Хризиаз, индуцированный александритовым лазером с модуляцией добротности у нашей пациентки, был частично вылечен с помощью длинноимпульсного александритового лазера с длиной волны 755 нм для достижения 50-процентного уменьшения синих пятен с последующей абляционной терапией углекислым газом (что обеспечило полное устранение остаточной синей дисхромии). Авторы подозревают, что эта комбинация лазерных технологий также может быть эффективной для лечения пациентов с генерализованным идиопатическим хризиазом.

В заключение

Лазерно-индуцированный хризиаз наблюдался после лечения лазерами с модуляцией добротности у пациентов, получающих или ранее получавших системное лечение золотом. Важно подчеркнуть, что это явление может наблюдаться даже спустя десятилетия после прекращения лечения золотом. Дисхромия, вторичная по отношению к хризиазу, сохраняется. Изменение цвета лица у пациента авторов с лазерно-индуцированным хризиазом было успешно уменьшено путем последовательного использования трех различных лазеров — длинноимпульсного александритового лазера, неабляционного восстанавливающего лазера Fraxel и абляционного лазера на углекислом газе. Таким образом, хотя золото сегодня реже используется в качестве терапевтического агента в медицине, перед лечением лазером с модулированной добротностью следует рассмотреть предшествующую историю лечения золотом, особенно у пожилых пациентов с ревматоидным артритом. Кроме того, лечение длинноимпульсным лазером следует проводить у пациентов с идиопатическим или индуцированным лазером хризиазом.